Euro-medica

Wybierz rodzaj poradni*

Wybierz miasto*

Wybierz specjalistę*

Dane pacjenta

Imię i nazwisko*

Imię Nazwisko

PESEL*

Email*

Podaj e-mail powtórz e-mail

Telefon*

Kod pocztowy i miejscowość*

Kod pocztowy Miejscowość

Ulica

Numer domu*

Numer domu

Uwagi: np: preferowany dzień i godzina wizyty

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Euro-Medica Sp. z o.o. w Zamościu w celu realizacji usługi rejestracji internetowej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204). Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne dla potrzeb świadczenia usługi rejestracji internetowej.